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Domingo 21 de Setiembre de 2014

INSOMNIO CRóNICO DEL ADULTO

¿Cuales son los trastornos del sueño?     

Los problemas de sueño son la segunda causa de consulta en Atención Primaria de Salud. Estos trastornos se pueden incluir en cuatro posibles clases de alteraciones: hipersomnia, alteración del ritmo circadiano, parasomnia y, por último, insomnio.

¿A quienes afecta el insomnio?     

El insomnio es el trastorno del sueño mas frecuente entre la población, afectando de promedio a mas del 10 % de personas, siendo superior al 33% en el caso de la población adulta. El insomnio se define como una sensación de dificultad para la iniciación, duración, consolidación o una buena calidad de este hecho fisiológico.

Las personas que sufren insomnio se quejan de incapacidad para dormir lo suficiente o descansar lo suficiente pese a haber dormido una cantidad de tiempo adecuada, lo que se puede definir como tener un sueño no reparativo. Estos pacientes durante el día se encuentran cansados o fatigados y suelen tener dificultades para concentrarse. El diagnóstico de insomnio requiere, además de la alteración del sueño, la presencia de trastornos derivados del mismo durante la vida diurna.

El insomnio es mas frecuente en mujeres, personas de edad avanzada, pacientes con otras enfermedades, incluyendo problemas psiquiátricos, cambios vitales importantes (separación, cambio de trabajo o status), estado socioeconómico bajo o situación de desempleo.

¿Cuales son sus causas?     

1. Mala adaptacion y asociación, en la que el paciente vincula el entorno del dormitorio con un aumento de excitación o estimulación en vez de con el sueño. No es raro que estos casos se inicien a partir de un evento vital importante, persistiendo el insomnio aunque el factor desencadenante haya desaparecido.
2. Mala percepción o insomnio paradójico, en el que existe una discordancia entre los datos objetivos del estudio del sueño y la duración percibida por el paciente.
3. Psicosocial, asociado a factores generadores de estrés.
4. Malos hábitos higiénicos de sueño y estilos de vida, que dificultan el sueño
5. Enfermedades psiquiátricas
6. Enfermedades neurológicas
7. Otras enfermedades
8. Relacionadas con la administración y suspensión de tratamientos farmacológicos o la toma y/o discontinuación de sustancias de abuso (alcohol, cafeína, nicotina, drogas)

Muchos pacientes con insomnio sufren trastornos psíquicos que influyen a su vez sobre el desarrollo del insomnio y viceversa, especialmente depresión, de manera que este proceso es causa y consecuencia al mismo tiempo del insomnio.

Entre las enfermedades que pueden causar insomnio se encuentran:

Dolor crónico, dolores de cabeza frecuentes o crónicos, accidentes cerebrovasculares, demencia, cuadros convulsivos (epilepsia y otros), algunos traumatismos craneoencefálicos, neuritis, enfermedades neuromusculares, angina de pecho, insuficiencia cardiaca o pulmonar, arritmias, enfermedades broncopulmonares crónicas, asma, reflujo gastroesofágico y hernia de hiato, úlceras de estómago, colon irritable, incontinencia de orina, enfermedades de la próstata, enuresis nocturna, diabetes mellitus, enfermedades del tiroides, artritis reumatoide, fibromialgia, osteoartritis, menopausia, embarazo, alteraciones del ciclomenstrual, apnea obstructiva del sueño, síndrome de las piernas inquietas, drogodependencias y abuso de sustancias, alergias respiratorias, etc.

Determinados medicamentos también pueden causar insomnio:

Antidepresivos como fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertalina, citalopram y escitalopram, venlafaxina, duloxetina IMAO, sustancias psicoestimulantes como alcohol, cafeína, cocaína, metilfenidato, efedrina, anfetaminas, descongestionantes nasales (seudoefedrina, fenilpropanolamina, fenilefrina), analgésicos de tipo narcótico (codeina, oxicodona), antihipetensivos (betabloqueantes, alfa agonistas y antagonistas, diuréticos), medicamentos para bajar los lípidos en sangre, teofilina y broncodilatadores betaagonistas.

¿Como se diagnostica el insomnio?     

En esta enfermedad no suelen necesitarse estudios complementarios para establecer un diagnóstico. Solamente se precisan estudios adicionales cuando existe una sospecha de que el paciente sufre alguna otra enfermedad, como en el caso de apnea del sueño.

Los criterios principales para establecer el diagnóstico son la dificultad para conciliar el sueño, mantenerlo o bien despertarse demasiado pronto, tener un sueño poco reparador o de escasa calidad por diversas circunstancias, pese a disponer del tiempo y lugar adecuado para dormir. Estas alteraciones deben acompañarse de algún desarreglo de la vida diurna como cambios de humor, falta de atención o memoria, fatigabilidad, bajo rendimiento laboral, somnolencia durante el día, disminución de la motivación tanto para el ocio como para el trabajo, dolor de cabeza o molestias gastrointestinales y, especialmente, preocupación por su sueño.

En muchas ocasiones, los pacientes desarrollan comportamientos que involuntariamente dan lugar al mantenimiento indefinido del insomnio, como determinadas estrategias para combatir el trastorno del sueño. Por ejemplo, pasar mas tiempo del necesario en la cama para intentar coger el sueño. Otras veces los comportamientos no son compatibles con un ambiente adecuado para dormir, como ponerse a hablar por teléfono, ver la televisión, usar el ordenador, comer, hacer ejercicio, fumar, etc.

Muchas personas con insomnio parecen ser mas sensibles a lo que les rodea, percibiendo la luz o la oscuridad, el calor o el frío, los ruidos y otros estímulos sensoriales mas que las personas que duermen bien. Con frecuencia presienten o perciben que van a pasar una noche de insomnio y van perdiendo el sueño conforme se acerca la hora de acostarse, lo que genera necesariamente un estado de ansiedad.

Durante el día, los pacientes que sufren insomnio tienen mas tendencia a encontrarse fatigados que soñolientos. En el caso de predominar la somnolencia es mas probable que el paciente tenga algún otro trastorno asociado. Es frecuente que los pacientes tengan también irritabilidad, pérdida de interés por sus asuntos, rasgos depresivos y/o ansiedad, dificultad para recordar o para prestar atención y también dificultad para atender cuestiones de alguna complejidad. En muchos casos, los trastornos psíquicos concurrentes tienden a empeorar el insomnio y, a la inversa, también este puede causar una amplificación de los mismos.

¿Como se trata el insomnio?     

Es recomendable que el paciente reciba tratamiento cuando el insomnio crónico o prolongado influya en la calidad del sueño, la salud, el estado diurno del paciente y otras enfermedades que pudiera sufrir. Con independencia del método que se siga para tratar a un paciente con insomnio, los objetivos consisten en mejorar el sueño cualitativa y cuantitativamente, mejorar las alteraciones que el insomnio provocan a lo largo del día, reducir el número de veces que el paciente se despierta a lo largo de la noche, mejorando el tiempo de sueño y estimulando la formación de una asociación en la mente del paciente entre la cama y el sueño.

Entre las medidas iniciales del caso se encuentra la valoración que el médico haga de la posible influencia de las enfermedades que concurran y los medicamentos que el paciente tome.

Ademas de estas medidas iniciales, el médico dispone de dos recursos: La intervención psicológico-conductal y los medicamentos. Unas y otras medidas pueden usarse por separado o simultáneamente, dependiendo de la disponibilidad de un terapéuta experimentado en el manejo de las técnicas cognitivas, no siempre al alcance de todos.

Diez consejos prácticos para mejorar la calidad de su sueño:

1.Vaya a la cama solo cuando tenga sueño.
2.Utilice la cama sólo para el sexo y para dormir.
3.Váyase a otra habitación cuando se vea incapaz de dormir en un plazo de 20 minutos. Lea o haga otra actividad que se pueda realizar en reposo y vuelva a la cama cuando tenga sueño. Repita estos movimientos cada vez que haga falta.
4.Mantenga un horario regular de levantarse con independencia de lo que dure el sueño.
5.Evite las siestas y las cabezadas durante el día.
6.Reduzca el tiempo de permanencia en la cama al periodo estimado de sueño(mínimo, 5 horas).
7.Puede aumentar un cuarto de hora diario a la semana el tiempo de estancia en la cama cuando consiga dormir el 90% del tiempo que permanece en ella.
8.Aprenda y practique técnicas de relajación corporal y mental.
9.Comente con su médico sus convicciones acerca del sueño. El le orientará sobre el particular. Por ejemplo la necesidad de dormir un mínimo de ocho horas cada día para encontrarse bien, lo cual es falso.
10. Modifique el entorno para conseguir que nada afecte al sueño. Tome en consideración los ruidos, animales domésticos, música, confort y temperatura del dormitorio, despertadores, consumo de sustancias excitantes, como alcohol, cafeína y tabaco, falta de ejercicio durante el día o, por contra, practicar ejercicio antes de ir a acostarse.

El tratamiento psicológico y conductal:

El tratamiento psicológico y conductal es efectivo en adultos de cualquiier edad y aplicable tanto a los pacientes con enfermedad causante del insomnio como a aquellos en que el insomnio aparece como un hecho aislado, no relacionado con enfermedad preexistente.

El tratamiento del insomnio causado por enfermedades o medicamentos lo orientará el médico hacia esas causas. Parecería lógico que una vez combatida la causa que origina el trastorno, el insomnio debiera desaparecer por si solo. Sin embargo, una vez establecido el insomnio, el paciente desarrolla cambios psicológicos y de comportamiento que tienden a prolongarlo de manera indefinida, como la preocupación acerca de la imposibilidad de dormir y las consecuencias diurnas de la falta de sueño, asi como creencias y actitudes sobre el significado y origen del insomnio, esfuerzos inadecuados para adaptarse a la situación o pasar excesivo tiempo despierto en la cama, que refuerza la frustración y tensión del paciente por no conseguir dormir. De esta manera, la cama se asocia a un estado de excitación que se repite un día tras otro.

En estos casos, lo importante es conseguir que el paciente crea y confíe en su propia capacidad para conciliar el sueño. Esto puede conseguirse mediante la identificación de aquellas creencias y comportamientos que tienden a cronificar el insomnio. El terapeuta tratará de que el paciente reelabore sus creencias y actitudes de forma mas compatible con el sueño. Entre otras medidas, se debe minimizar la cantidad de tiempo que se está despierto en la cama, promoviendo la asociación entre sueño, relajación y permanencia en la cama.

Una medida importante es establecer unos hábitos saludables y un horario de sueño y tambien un entorno que favorezca su conciliación. El terapeuta empleará además otras técnicas que disminuirán la excitación y la ansiedad acerca del sueño.

El tratamiento farmacológico:

Se dispone de diversos medicamentos para el tratamiento del insomnio. El médico elegirá el mas adecuado atendiendo a criterios clínicos, como los síntomas que presenta el paciente, la respuesta a tratamientos previos, la toma de otros medicamentos, las preferencias del paciente y las enfermedades que concurran.

Los medicamentos que se pueden adquirir sin receta, los suplementos nutricionales, las plantas medicinales y otras sustancias similares no son en absoluto recomendables por falta de eficacia, seguridad o ambas cosas. Es recomendable que utilice siempre medicamentos prescribidos bajo receta médica, con el correspondiente control de su facultativo de confianza.

A título informativo, se enumeran los posibles medicamentos a utilizar:

- Hipnóticos de acción corta e intermedia: Zolpidem, eszopiclona, zaleplon, triazolam, lormetazepam, estazolam, temazepam, etc.
- Antidepresivos sedantes: Trazodona, amitriptilina, doxepina, mirtazapina, etc.
- Otros agentes terapéuticos sedantes: antiepilépticos, como gabapentina y tiagabina y antipsicóticos atípicos, como quetiapina y olanzapina.

El tratamiento del insomnio con medicamentos siempre se acompañará de advertencias y recomendaciones al paciente acerca de los riesgos de abuso o adicción, de los efectos secundarios y posibles interacciones con otros fármacos, empleandose siempre la menor dosis posible durante el menor tiempo posible.

La elección del tratamiento viene condicionada por las circunstancias que concurren en cada caso. Por lo que no se puede dar una regla fija, válida para todo el mundo. La regla de oro, que si se debe aplicar con carácter general consiste en dar la menor dosis posible de medicamento durante el menor tiempo que se pueda.

Última actualización de la página: 15 de junio de 2010

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